Arteriální hypertenze (hypertenze) je nejčastějším onemocněním kardiovaskulárního systému. Hypertenze znamená trvale zvýšený krevní tlak. Ke zvýšení krevního tlaku dochází při zúžení tepen a/nebo jejich menších větví, arteriol. U některých lidí se arterioly často zužují, nejprve v důsledku spasmu, později zůstává jejich průsvit neustále zúžený ztluštěním stěny, a pak, aby průtok krve tato zúžení překonal, se zvyšuje práce srdce a do cévního řečiště je vhazováno více krve. U takových lidí se zpravidla vyvine hypertenze.
Vysoký krevní tlak má u nás přibližně 40 % dospělé populace. O přítomnosti onemocnění přitom ví asi 37 % mužů a 58 % žen, ale pouze 22 a 46 % z nich se léčí. Pouze 5,7 % mužů a 17,5 % žen správně kontroluje svůj krevní tlak.
Arteriální hypertenze je chronické onemocnění doprovázené přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku nad přijatelné limity (systolický tlak nad 139 mm Hg a/nebo diastolický tlak nad 89 mm Hg).
Přibližně u jednoho z deseti pacientů s hypertenzí je vysoký krevní tlak způsoben poškozením orgánu. V těchto případech hovoříme o sekundární nebo symptomatické hypertenzi. Asi 90 % pacientů trpí primární nebo esenciální hypertenzí. Výchozím bodem vysokého krevního tlaku je alespoň třikrát lékařem registrovaná hladina 139/89 mmHg. Umění. a více u lidí, kteří neužívají léky na snížení krevního tlaku.
Krevní tlak
Existují dva ukazatele krevního tlaku:
- systolický krevní tlak (SBP) - odráží tlak v tepnách, který vzniká, když se srdce stahuje a uvolňuje krev do arteriální části cévního systému;
- Diastolický krevní tlak (DBP) – odráží tlak v tepnách v okamžiku relaxace srdce, při kterém se naplní před další kontrakcí.
Příznaky arteriální hypertenze
Klinika, tedy projevy hypertenze nemají specifické příznaky. Pacienti nemusí o své nemoci vědět mnoho let, nemají žádné stížnosti a mají vysokou vitální aktivitu, i když někdy mohou pociťovat záchvaty „závratě“, silné slabosti a závratě. Ale i tak všichni věří, že je to kvůli přepracování. I když právě v tuto chvíli je potřeba myslet na krevní tlak a měřit ho.
Stížnosti na hypertenzi vznikají při postižení tzv. cílových orgánů; to jsou orgány, které jsou nejcitlivější na zvýšení krevního tlaku. Pacient pociťuje závratě, bolesti hlavy, hluk v hlavě, snížená paměť a výkonnost svědčí o počátečních změnách cerebrálního oběhu. Poté následuje dvojité vidění, blikající skvrny, slabost, necitlivost končetin, potíže s mluvením, ale v počáteční fázi jsou změny krevního oběhu přerušované. Pokročilé stadium arteriální hypertenze může být komplikováno mozkovým infarktem nebo mozkovým krvácením. Nejčasnějším a nejtrvalejším příznakem trvale zvýšeného krevního tlaku je zvýšení neboli hypertrofie levé srdeční komory se zvýšením její hmoty v důsledku ztluštění srdečních buněk, kardiomyocytů.
Nejprve se zvětší tloušťka stěny levé komory a následně dojde k expanzi této srdeční komory. Je nutné věnovat zvýšenou pozornost skutečnosti, že hypertrofie levé komory je nepříznivým prognostickým znakem. Řada epidemiologických studií prokázala, že výskyt hypertrofie levé komory významně zvyšuje riziko náhlé smrti, onemocnění koronárních tepen, srdečního selhání a komorových arytmií. Progresivní dysfunkce levé komory vede ke vzniku příznaků, jako jsou: dušnost při námaze, záchvatovitá noční dušnost (kardiální astma), plicní edém (často během krizí), chronické (městnavé) srdeční selhání. Na tomto pozadí se častěji rozvíjí infarkt myokardu a fibrilace komor.
Při hrubých morfologických změnách v aortě (ateroskleróze) dochází k jejímu rozšíření, může dojít k její disekci a ruptuře. Poškození ledvin je vyjádřeno přítomností bílkoviny v moči, mikrohematurií a cylindrurií. Selhání ledvin u hypertenze, pokud není maligní průběh, se však rozvine zřídka. Poškození oka se může projevit rozmazaným viděním, sníženou citlivostí na světlo a rozvojem slepoty. Je tedy zřejmé, že hypertenze by měla být léčena opatrněji.
Rizikové faktory arteriální hypertenze
Mezi neměnné rizikové faktory patří:
- Dědičnost - lidé, kteří mají příbuzné s hypertenzí, jsou nejvíce náchylní k rozvoji této patologie.
- Mužské pohlaví – bylo zjištěno, že výskyt arteriální hypertenze u mužů je výrazně vyšší než u žen. Faktem ale je, že ženské pohlavní hormony, estrogeny, brání rozvoji hypertenze. Ale taková ochrana je bohužel krátkodobá. Začíná klimakterické období, končí šetřící účinek estrogenů a ženy se v nemocnosti vyrovnají mužům a často je předběhnou.
Mezi modifikovatelné rizikové faktory patří:
- Zvýšená tělesná hmotnost – lidé s nadváhou mají vyšší riziko rozvoje arteriální hypertenze;
- Sedavý způsob života – jinak fyzická nečinnost, sedavý způsob života a nízká pohybová aktivita vedou k obezitě, která následně přispívá k rozvoji hypertenze;
- Konzumace alkoholu – Nadměrná konzumace alkoholu přispívá k arteriální hypertenzi.
- Konzumace velkého množství soli v jídle – dieta s vysokým obsahem soli přispívá ke zvýšení krevního tlaku. Zde vyvstává otázka: kolik soli můžete denně zkonzumovat? Odpověď je krátká: 4,5 gramu nebo zarovnaná čajová lžička.
- Nevyvážená strava s nadbytkem aterogenních lipidů, nadbytkem kalorií, vedoucí k obezitě a přispívající k progresi diabetu II. Aterogenní, tedy doslova „vytvářející aterosklerózu“, lipidy se nacházejí ve velkém množství ve všech živočišných tucích, mase, zejména vepřovém a jehněčím;
- Kouření je dalším proměnlivým a nebezpečným faktorem rozvoje arteriální hypertenze a jejích komplikací. Faktem je, že tabákové látky, včetně nikotinu, vytvářejí neustálou křeč tepen, která při konsolidaci vede ke ztuhlosti tepen, což má za následek zvýšení tlaku v cévách;
- Stres vede k aktivaci sympatického nervového systému, který působí jako okamžitý aktivátor všech tělesných systémů, včetně kardiovaskulárního. Kromě toho se do krve uvolňují presorické hormony, tedy ty, které způsobují spasmus tepen. To vše, stejně jako u kouření, vede ke ztuhlosti tepen a rozvíjí se arteriální hypertenze;
- Závažné poruchy spánku, jako je syndrom spánkové apnoe nebo chrápání. Chrápání je skutečně metla téměř všech mužů a mnoha žen. Proč je chrápání nebezpečné? Faktem je, že způsobuje zvýšení tlaku v hrudníku a břišní dutině. To vše se odráží v cévách, což vede k jejich spasmu. Rozvíjí se arteriální hypertenze.
Příčiny arteriální hypertenze
Příčina onemocnění zůstává u 90–95 % pacientů neznámá – jde o esenciální (tedy primární) arteriální hypertenzi. V 5–10 % případů má zvýšený krevní tlak stanovenou příčinu – jde o symptomatickou (nebo sekundární) hypertenzi.
Příčiny symptomatické (sekundární) arteriální hypertenze:
- primární poškození ledvin (glomerulonefritida) je nejčastější příčinou sekundární arteriální hypertenze;
- jednostranné nebo oboustranné zúžení (stenóza) renálních tepen;
- koarktace (vrozené zúžení) aorty;
- feochromocytom (nádor nadledvin, který produkuje adrenalin a norepinefrin);
- hyperaldosteronismus (nádor nadledvin, který produkuje aldosteron);
- tyreotoxikóza (zvýšená funkce štítné žlázy);
- spotřeba etanolu (vinného alkoholu) více než 60 ml denně;
- léky: hormonální léky (včetně perorální antikoncepce), antidepresiva a další;
Rizikové faktory kardiovaskulárních komplikací u arteriální hypertenze
Základní:
- muži nad 55 let;
- ženy starší 65 let;
- hladina celkového cholesterolu v krvi > 6,5 mmol/l, zvýšená hladina cholesterolu z lipoproteinů s nízkou hustotou (> 4,0 mmol/l) a nízká hladina cholesterolu z lipoproteinů s vysokou hustotou;
- rodinná anamnéza časného kardiovaskulárního onemocnění (ženy <65 let, muži <55 let);
- abdominální obezita (obvod pasu ≥102 cm u mužů nebo ≥88 cm u žen);
- hladina C-reaktivního proteinu v krvi ≥1 mg/dl;
- diabetes mellitus (glykémie nalačno > 7 mmol/l).
další:
- zhoršená glukózová tolerance;
- nízká fyzická aktivita;
- zvýšené hladiny fibrinogenu.
Poznámka. Přesnost stanovení celkového kardiovaskulárního rizika přímo závisí na tom, jak kompletní bylo klinické a instrumentální vyšetření pacienta.
Komplikace arteriální hypertenze
Mezi nejvýznamnější komplikace arteriální hypertenze patří:
- hypertenzní krize;
- cerebrovaskulární příhody (hemoragické nebo ischemické mrtvice);
- infarkt myokardu;
- nefroskleróza (primárně scvrklé ledviny);
- selhání srdce;
- disekující aneuryzma aorty.
Studie pro arteriální hypertenzi
U všech pacientů s arteriální hypertenzí by měly být provedeny následující studie:
- obecná analýza krve a moči;
- hladina kreatininu v krvi (k vyloučení poškození ledvin);
- hladina draslíku v krvi při neužívání diuretik (prudký pokles hladiny draslíku je podezřelý z přítomnosti nádoru nadledvin nebo stenózy renální arterie);
- elektrokardiogram (známky hypertrofie levé komory - důkaz dlouhého průběhu arteriální hypertenze);
- stanovení hladiny glukózy v krvi (půst);
- sérový obsah celkového cholesterolu, lipoproteinového cholesterolu s vysokou a nízkou hustotou, triglyceridů, kyseliny močové;
- echokardiografie (určující stupeň hypertrofie myokardu levé komory a stav srdeční kontraktility)
- vyšetření fundu.
- rentgen hrudníku;
- Ultrazvuk ledvin a nadledvin;
- Ultrazvuk brachiocefalických a renálních tepen;
- sérový C-reaktivní protein;
- analýza moči na přítomnost bakterií (bakteriurie), kvantitativní stanovení bílkovin v moči (proteinurie);
- stanovení mikroalbuminu v moči (vyžadováno v přítomnosti diabetes mellitus).
- Posouzení funkčního stavu prokrvení mozku, myokardu, ledvin;
- Studium krevních koncentrací aldosteronu, kortikosteroidů, aktivity reninu;
- stanovení katecholaminů a jejich metabolitů v denní moči;
- břišní aortografie;
- počítačová tomografie nebo magnetická rezonance nadledvin a mozku.
Léčba arteriální hypertenze
Hlavním cílem léčby pacientů s arteriální hypertenzí je minimalizovat riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací a úmrtí na ně. Toho je dosaženo pomocí dlouhodobé celoživotní terapie zaměřené na:
- snížení krevního tlaku na normální hodnoty (pod 140/90 mm Hg). Při kombinaci arteriální hypertenze s diabetes mellitus nebo poškozením ledvin se doporučuje snížit krevní tlak < 130/80 mmHg. (ale ne nižší než 110/70 mm Hg);
- „ochrana“ cílových orgánů (mozek, srdce, ledviny), prevence jejich dalšího poškození;
- aktivní ovlivnění nepříznivých rizikových faktorů (obezita, hyperlipidémie, poruchy metabolismu sacharidů, nadměrný příjem soli, fyzická inaktivita), které přispívají k progresi arteriální hypertenze a rozvoji jejích komplikací.
- přestat kouřit;
- normalizace tělesné hmotnosti (index tělesné hmotnosti < 25 kg/m2);
- snížení spotřeby alkoholických nápojů <30 g alkoholu denně u mužů a 20 g/den u žen;
- zvýšení fyzické aktivity - pravidelná fyzická aktivita po dobu 30-40 minut. alespoň 4krát týdně;
- snížení spotřeby kuchyňské soli na 5 g/den;
- změna jídelníčku se zvýšením konzumace rostlinné stravy, snížením konzumace rostlinných tuků, zvýšením stravy draslíku, vápníku obsaženého v zelenině, ovoci, obilovinách a hořčíku obsaženého v mléčných výrobcích.
Základní principy farmakoterapie arteriální hypertenze:
Medikamentózní léčba by měla začít minimálními dávkami jakékoli skupiny antihypertenziv (s přihlédnutím k relevantním kontraindikacím), přičemž by se dávka měla postupně zvyšovat, dokud není dosaženo dobrého terapeutického účinku.
Volba léku musí být zdůvodněna; antihypertenzní lék musí poskytovat stabilní účinek po celý den a musí být pacientem dobře snášen.
Nejvhodnější je užívání dlouhodobě působících léků k dosažení 24hodinového účinku jednorázovou dávkou. Použití takových léků poskytuje mírnější hypotenzní účinek s intenzivnější ochranou cílových orgánů.
Pokud je monoterapie (terapie jedním lékem) neúčinná, je vhodné použít optimální kombinace léků pro dosažení maximálního hypotenzního účinku a minimálních nežádoucích účinků.
K udržení optimální hladiny krevního tlaku a prevenci komplikací arteriální hypertenze je třeba užívat dlouhodobé (téměř celoživotní) léky.
Výběr potřebných léků:
V současné době se pro léčbu arteriální hypertenze doporučuje sedm tříd léků:
- diuretika;
- b-blokátory;
- antagonisté vápníku;
- inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu;
- blokátory receptoru angiotensinu;
- agonisté imidazolinového receptoru
- a-blokátory.
- Nejistota diagnózy a potřeba speciálních, často invazivních výzkumných metod k objasnění formy arteriální hypertenze;
- Obtíže při výběru lékové terapie - časté hypertenzní krize, refrakterní arteriální hypertenze.
- Hypertenzní krize, která se nezastaví v přednemocniční fázi;
- Hypertenzní krize se závažnými projevy hypertenzní encefalopatie (nauzea, zvracení, zmatenost);
- Komplikace hypertenze, které vyžadují intenzivní péči a neustálý lékařský dohled: mozková mrtvice, subarachnoidální krvácení, akutní poškození zraku, plicní edém atd.